Nowoczesne chirurgiczne metody korekcji wad wzroku polegają na zastosowaniu laserów – ekscimerowego oraz femtosekundowego do zmiany przedniej krzywizny rogówki. Dzięki nim można raz na zawsze poprawić jakość swojego życia i widzieć dużo lepiej niż dotychczas – bez okularów i soczewek kontaktowych Monowizja Monowizję można osiągnąć poprzez wykonanie różnych zabiegów keratorefrakcyjnych jak PRK, LASEK, LASIK /FemtoLASIK), SMILE (Lentivu TM), CK. Przed wykonaniem laserowej korekcji wzroku z wykorzystaniem monowizji zaleca się wykonanie testu tolerancji monowizji przy użyciu soczewek kontaktowych. Wyróżnia się trzy typy monowizji: tradycyjna monowizja, minimonowizja oraz mikromonowizja. Tradycyjna monowizja polega na wyidukowaniu w oku niedominującym krótkowzroczność w zakresie do (w zależności od tolerancji anisometropii przez pacjenta). W przypadku minimonowizji anizometropia jest na poziomie do DS a w mikromonowizji w przedziale do DS. PresbyMAX Metoda PresbyMAX pozwala na skuteczne i bezpieczne leczenie pacjentów bez wady wzroku, z krótkowzrocznością lub nadwzrocznością oraz astygmatyzmem, u których funkcja akomodacji (widzenie z bliska) jest znacznie ograniczona. Dzięki procedurze PresbyMAX można jednocześnie zlikwidować korekcję do dali i bliży, wynikającą z zaburzeń akomodacji. Zalety metody PresbyMAX:– zapewnienie ostrości wzroku na wszystkich dystansach dla obu oczu,– minimalizacja utraty kontrastu,– zwiększenie głębi ostrości. Zobacz materiał filmowy Kliniki Okulistycznej OFTALMIKA na temat PresbyMAX: Presbyond (pełna nazwa to Presbyond Laser Blended Vision; występuje też pod nazwą Clearvu®) Zabieg trwa kilka minut i jest bezbolesny. Pozwala na jednoczesną korekcję wady wzroku oraz ze względu na charakter antyprezbiopijny widzenie z bliska bez okularów. Nie jesteśmy perfekcyjnie symetryczni Pewnie już się o tym przekonałeś, na przykład podczas porównywania swoich uszu, stop czy dłoni. Ludzkie ciało nie jest idealnie symetryczne i jest to zupełnie naturalne. Przez setki lat ewolucji nasz organizm nauczył się wyrównywać te niedoskonałości, dążąc do osiągnięcia balansu. Właśnie w oparciu o tę wiedzę powstała metoda korekcji starczowzroczności Presbyond. Polega ona na laserowej korekcji wzroku w taki sposób, aby jedno oko lepiej widziało to, co w dali, a drugie to, co blisko. Jest to tzw. mikromonowizja. Odpowiednie wykorzystanie mikromonowizji w połączeniu z indywidualnie dobraną dla każdego pacjenta zmianą kształtu rogówki daje pacjentowi dobre widzenia na każdą odległość. Dobre widzenie odległości pośredniej (jest to tak zwana „ strefa połączona” obu oczu) jest uzyskane dzięki wytworzonej w czasie zabiegu odpowiedniej ilości aberracji w układzie optycznym oka. Zdecydowana większość pacjentów po 40 roku życia bardzo dobrze toleruje mikromonowizję. Aby sprawdzić przed zabiegiem kto może być zakwalifikowany do zabiegu niezbędne jest wykonanie szeregu specjalistycznych badań podczas wizyty kwalifikacyjnej. Kluczowym elementem kwalifikacji jest perfekcyjnie wykonanie na foropterze badania wady wzroku pacjenta oraz testu tolerancji monowizji (tzw. test cross-blur). Dodatkowo, odpowiednie wykorzystanie naturalnej asymetryczności naszych oczu w połączeniu z pracą lasera umożliwia stworzenie tzw. strefy „połączonej”, dzięki czemu każde oko widzi dobrze również na odległość pośrednią. Podsumowując, laserowa korekcja starczowzroczności metodą Presbyond sprawia, że pacjent po 40. roku życia widzi dobrze na wszystkie odległości bez wspomagania się okularami, chociaż w niektórych sytuacjach np. jazda samochodem o zmierzchu lub czytanie małego druku okulary nadal mogą być przydatne. Jakie wady wzroku poddają się korekcji metodą Prebyond? Krótkowzroczność do – dioptriiNadwzroczność + dioptriiAstygmatyzm do dioptrii Porównanie wyników monowizji oraz Presbyond Monowizja Presbyond LBV (Clearvu TM)Tolerancja 59-67% [1]95%-97% [2]Widzenie pośrednieBrak/zaburzone Zachowane 99% (pacjenci z krótkowzrocznością) 96% (pacjenci z nadzwrocznością)Widzenie obuoczne do dali Obniżone Zachowane (5/5) lub lepiej: 95% – pacjenci z nadzwrocznością [2], 99% – pacjenci z krótkowzrocznością [3], 99% – pacjenci z normowzrocznością [4]) Widzenie przestrzenneUtrata/zaburzone [5],[6]Zachowane 100% 100 arc stereo [7]Kontrast Obniżenie Zachowany [2],[3],[4] A co jeśli Twoja wada jest za duża? Innym dostępnym rozwiązaniem jest tzw. refrakcyjna wymiana soczewki. Zabieg ten polega na usunięciu pozbawionej zdolności do akomodacji soczewki własnej pacjenta i wszczepieniu w ich miejsce sztucznych soczewek wieloogniskowych. Soczewki te dzięki swojej zaawansowanej konstrukcji pozwalają na komfortowe widzenie na wszystkich odległościach, bez konieczności stosowania korekcji okularowej. Więcej na ten temat tutaj Badania diagnostyczne wykonywane przed zabiegiem refrakcyjnym: badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria)badanie refrakcji oka, czyli czy oko posiada wadę wzroku oraz jaka jest wielkość wady wzroku (refraktometr lub autorefraktometr)badanie grubości rogówki (pachymetria)mapa rogówki (topografia rogówki)badanie komórek śródbłonka rogówki (mikroskop endotelialny/ lustrzany/ spekularny),pomiar długości gałki ocznej (biometria)badanie aberracji układu optycznego oka (aberrometr)badanie przekroju poprzecznego rogówki oraz ocena warunków anatomicznych odcinka przedniego oka (rogówka, komora przednia, tęczówka i kąt przesączania, soczewka) (optyczna tomografia koherentna (OCT) odcinka przedniego O czym trzeba wiedzieć przed zabiegiem? Użytkownicy soczewek kontaktowych muszą zrezygnować z ich noszenia, jeżeli chcą się zgłosić na badanie kwalifikacyjne. W przypadku miękkich soczewek kontaktowych są to 1-2 tygodnie, w przypadku soczewek torycznych 2-3, a soczewek twardych 4 tygodnie. Drobne różnice mogą wynikać z różnych zaleceń chirurgów. Minimum 48 godzin przed zabiegiem nie wolno stosować kosmetyków do twarzy, takich jak kremy, pudry, cienie do powiek, tusze do rzęs, itp. Bardzo istotne jest także niespożywanie alkoholu minimum 48 godzin przed zabiegiem – w przeciwnym wypadku może to mieć bardzo negatywny wpływ na efekt końcowy zabiegu. Nie należy przerywać stosowania tabletek antykoncepcyjnych. Nie powinno się być w ciąży, a także planować ciąży w okresie rekonwalescencji po zabiegu. Przeciwwskazania do wykonania operacji: niestabilna wada do dali, zmieniająca się więcej niż D w ciągu rokuniekontrolowana cukrzycajaskra zaawansowana i niekontrolowanaopryszczka,ciąża, okres karmienia,stożek rogówki, blizny na rogówce, zbyt cienka rogówka,zaćma,stany zapalne oczu,choroby hematologiczne, endokrynologiczne (tarczyca), laryngologiczne, stomatologiczne, reumatologiczne, neurologiczne, autoimmunologiczne, alergie,rozrusznik serca. Zalecenia dla pacjentów po zabiegu laserowej korekcji wad wzroku Po zabiegu mogą wystąpić dolegliwości bólowe, w szczególności po zabiegach powierzchownych (inne niż po zabiegu FemtoLASIK), związane z gojeniem się oka. W pierwszym tygodniu po zabiegu refrakcyjnym należy unikać intensywnej pracy– oczy powinny odpoczywać do czasu wygojenia się rogówki. Należy unikać zbiorowisk, np. galerii handlowych. W okresie pooperacyjnym NIE MOŻNA: przebywać w zadymionych i zakurzonych pomieszczeniach (przez ok. 1 miesiąc),trzeć oczu nakładać makijażu (przez 2 tygodnie),ćwiczyć na siłowni, uprawiać sportu (przez 1 miesiąc),kąpać się w basenach, jeziorach, morzu (przez 2 miesiące),korzystać z solarium i sauny ani przebywać na słońcu bez okularów przeciwsłonecznych z filtrami UV (przez 2 miesiące).nurkować i uprawiać wspinaczkę wysokogórską (przez 4 miesiące)pracować przy komputerze dłużej niż 1 godz. (przez pierwsze 3 dni). Piśmiennictwo: Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27: DZ et al. LASIK for Hyperopic Astigmatism and Presbyopia Using Micro- monovision With the Carl Zeiss Meditec MEL80. JRS. 2009;25(1):87-93Reinstein Archer Gobbe M.: LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J. Refract. Surg. 2011; 27(1): 23– Carp Archer Gobbe M.: LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J. Refract. Surg. 2012 Aug; 28(8): 531–541 Fawcett SL et al. Stereoacuity and foveal fusion in adults with long-standing surgical monovision J AAPOS. 2001 Dec;5(6):342-7. Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic indi- viduals after refractive surgery. Ophthalmology. 2001;108:1430- 1433. Zhang T, Sun Y, Weng S, Liu M, Zhou Y, Yang X, Stojanovic A, Liu Q Aspheric Micro-monovision LASIK in Correction of Presbyopia and Myopic Astigmatism: Early Clinical Outcomes in a Chinese Population. .J Refract Surg. 2016 Oct 1;32(10):680-685. doi: Korekcja prezbiopii za pomocą lasera ekscymerowego Autorzy: Agata Cieślińska-Rypolc1,2, Iwona Jaworowska-Cieślińska2, Bartłomiej J. Kałużny1,2 1 Klinika Okulistyki i Optometrii, Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jakub Kałużny 2 Oftalmika Klinika Okulistyczna w Bydgoszczy Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jakub Kałużny Wstęp Starczowzroczność jest zaburzeniem widzenia z bliska związanym z fizjologicznym starzeniem się tkanek oka, w 85% dotyczy osób po 40 roku życia, a diagnozowana jest zwykle około 50 roku Wynika z osłabienia mięśnia rzęskowego, który odpowiada za akomodację, a także więzadełek otaczających soczewkę oka oraz samej soczewki, która zwiększa swój rozmiar oraz twardnieje, co znacznie zmniejsza jej elastyczność. Prezbiopia jest problemem na skalę światową, już w 2015 r. dotyczyła 1,8 miliarda ludzi na całym świecie, a ma osiągnąć poziom nawet 2,1 miliarda w 2030 roku. 1 Coraz większe zainteresowanie rozwojem możliwościami terapeutycznymi i korekcją prezbiopii wynika z postępującego procesu starzenia się społeczeństwa. Nieskorygowana starczowzroczność znacząco obniża jakość życia powodując: niemożność czytania drobnego druku, potrzebę zwiększonego oświetlenia, podwójne widzenie, łzawienie, bóle głowy. W ciągu minionych lat wzrosła nasza aktywność zawodowa, co ma swoje przełożenie na zaangażowanie oczu do wzmożonej pracy wzrokowej z bliska. 1 Pomimo rozwiniętych wysublimowanych technik chirurgii refrakcyjnej nadal najczęściej stosowaną metodą korekcji starczowzroczności pozostaje stosowanie okularów i soczewek kontaktowych. Stosowanie okularów do oglądania obiektów z określonych odległości wiąże się jednak z rozmyciem peryferyjnym obrazu, ograniczonym polem widzenia i upośledzoną percepcją głębi, co prowadzi do dyskomfortu podczas prowadzenia pojazdów , a także częstych upadków u osób Użytkowanie soczewek kontaktowych natomiast może być trudne ze względu na rozwój objawów zespołu suchego oka oraz zmniejszoną sprawność manualną prezbiopów. Istnieje wiele metod chirurgicznej korekcji starczowzroczności, które mają na celu zwiększenie amplitudy akomodacji. Chirurgia keratorefrakcyjna wykonywana przy pomocy lasera ekscymerowego i femtosekundowego cieszy się dużą popularnością. Implanty śródrogówkowe, pomimo różnorodności modeli nie przetrwały próby czasu. Chirurgia wewnątrzgałkowa wykorzystuje natomiast możliwości soczewek wewnątrzgałkowych (monowizja uzyskana za pomocą soczewek jednoogniskowych, soczewki multifokalne, refrakcyjna wymiana soczewki (Refractive Lens Exchange) lub soczewka fakijna wieloogniskowa do korekcji starczowzroczności (Implantable Phakic Contact Lens).1 Inne, rzadko stosowane metody opierają się na ingerencji w twardówkę i polegają na jej przyrąbkowej relaksacji za pomocą nacięć (Scleral Laser Micro-Excision), impulsów laserowych (Scleral Laser Anterior Ciliary Excision) lub implantów śródtwardówkowych (SEB, Scleral Expansion Bands)2,3. Wskazania do laserowej korekcji prezbiopii Kandydat do laserowej korekcji starczowzroczności to przede wszystkim osoba nie chorująca przewlekle, w wieku od 40 lat, mająca problemy z widzeniem z bliska, z wadą wzroku: krótkowzrocznością do -8 D sph, nadwzrocznością do +4 D sph, astygmatyzmem do 2,5 D. Laserowa korekcja starczowzroczności u osoby normowzrocznej (bez wady wzroku), mającej problemy z widzeniem do bliży jest również możliwa i Przeciwskazania do laserowej korekcji prezbiopii Bardzo istotny jest profil psychologiczny kandydata. Na wizycie kwalifikacyjnej pacjent powinien być poinformowany, że pomimo postępu technologii nie ma obecnie metody (zachowawczej, chirurgicznej, laserowej), która przywróci mu jakość widzenia z młodości. Idealna korekcja starczowzroczności powinna przywracać akomodację, niestety nadal jesteśmy dalecy od ideału, a każda z metod ma swoje ograniczenia. Pacjent, który posiada nierealne oczekiwania od chirurgii refrakcyjnej – nie powinien być do niej kwalifikowany. Staranność w doborze pacjentów decyduje o wysokim stopniu akceptacji metody. Bezwzględnie należy ocenić tolerancję monowizji u każdego pacjenta za pomocą okularów lub soczewek Przeciwskazania stanowią: aktywne choroby infekcyjne (ogólne i okulistyczne), kolagenozy, łuszczycowe zapalenie stawów i/lub aktywne zmiany skórne na twarzy, ciężkie alergie, trądzik różowaty, trwające leczenie onkologiczne, AIDS, ciąża, okres laktacji, niektóre zawody (kierowca, pilot). Przeciwskazania okulistyczne natomiast to: niedowidzenie, tłumienie, zaburzenia fuzji i stereopsji, zez, oczopląs, schorzenia rogówki, niedostateczna grubość rogówki, ciężki zespół suchego oka, zaćma, jaskra, retinopatia cukrzycowa, odwarstwienie Monowizja Monowizja polega na tym, że każde oko poddawane jest innej korekcji siły załamywania światła w celu przygotowania jednego oka do widzenia na bliskie odległości (niepełna korekcja krótkowzroczności, przekorygowanie nadwzroczności lub indukowanie niewielkiej krótkowzroczności w oku niedominującym), a drugiego na dalekie odległości (wywołanie emmetropii w oku dominującym). Tolerancja monowizji wymaga neuroadaptacji. Nigdy nie należy wywoływać monowizji bez oceny jej wcześniejszej tolerancji u pacjenta poprzez ocenę wielkości różnowzroczności między oczyma, jaką pacjent jest w stanie zaakceptować do dali i Monowizja nie wpływa na amplitudę akomodacji, daje niewielkie upośledzenie widzenia do dali, zachowując stereopsję znacząco zwiększa pośrednią stefę użytecznego widzenia. Stanowi atrakcyjną alternatywę wobec ciągłego sięgania po okulary, jednak nie każdy pacjent jest dobrym kandydatem do jej zastosowania. Może bowiem spowodować trudności z wykonywaniem czynności w skrajnych odległościach szczególnie u młodych prezbiopów – z dystansów dalekich, a u osób z resztkową akomodacją – zwłaszcza z bliskich. Kompromis jaki wiąże się z jej zastosowaniem to również obniżenie jakości widzenia obuocznego, utrata ostrości wzroku w odległościach pośrednich, obniżenie poziomu korespondencji siatkówkowej, utrata kontrastu i widzenia Osiągnięcie satysfakcjonującej monowizji stwierdzamy, gdy jej efekt jest zadowalający dla pacjenta w 85% czasu, a okulary są potrzebne tylko w 15% funkcjonowania np. do jazdy nocą lub czytania z bardzo bliskiej można osiągnąć za pomocą: soczewek kontaktowych, soczewek wewnątrzgałkowych lub takich zabiegów laserowych jak: LASIK, EpiLASIK, LASEK, PRK, TransPRK. Kwalifikując pacjenta do zabiegu laserowej chirurgii refrakcyjnej z zastosowaniem monowizji należy zwrócić szczególną uwagę na motywację, aspekty psychologiczne i osobowość kandydata. Presbyond Jest jedną z najczęściej stosowanych metod korekcji chirurgicznej u osób z prezbiopią bez zaćmy. Wykonywany jest standardowy obuoczny zabieg techniką LASIK. Płatek rogówkowy wycinany jest za pomocą lasera femtosekundowego lub mikrokeratomu, ablacja odsłoniętego zrębu rogówki dokonywana jest przez laser eksymerowy MEL90 firmy Zeiss. Zabieg przy pomocy tej metody polega na planowej pełnej korekcji oka dominującego do dali. Oko dominujące ma znacznie lepsze zdolności percepcyjne w przestrzennych zadaniach motorycznych, takich jak chodzenie czy kierowanie Jednocześnie w oku niedominującym indukowana jest niewielka krótkowzroczność rzędu od do D, co wspomaga widzenie do bliży. W zależności od naszej wyjściowej wady wzroku w oku niedominującym osiągamy to poprzez niepełną korekcję krótkowzroczności, przekorygowanie nadwzroczności w stronę krótkowzroczności lub indukowanie niewielkiej krótkowzroczności w oku Dodatkowo metoda Presbyond indukuje powstanie niewielkiej ilości ujemnych aberracji sferycznych w obu oczach. Skutkuje to powstaniem obrazowej głębi ostrości na siatkówce i wydłuża strefę wyraźnego widzenia. Zaletą Presbyond w porównaniu z protokołem monowizji jest zachowanie widzenia obuocznego, bez utraty dobrego widzenia w odległościach pośrednich. Zabieg jest krótki, trwa kilkanaście minut, rehabilitacja wzrokowa szybka (po paru dniach można powrócić do aktywności zawodowej), a proces neuroadaptacji trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Presbymax PresbyMAX to unikalna metoda leczenia starczowzroczności i towarzyszących jej wad wzroku opatentowana przez niemiecką firmę Schwind. PresbyMAX działa na zasadzie centralnego presbyLASIK. Ta technika polega na wymodelowaniu pola w centrum asferycznej rogówki w celu indukcji krótkowzroczności do D i otaczającego tę strefę pierścienia paracentralnej rogówki w celu powstania krótkowzroczności D. Efekt zabiegu zależny jest od szerokości źrenicy. Odpowiednie połączeniu strefy centralnej rogówki (zależnej od wielkości źrenicy), obwodowej rogówki oraz płatka rogówki, stwarza asferyczną krzywiznę zwiększającą głębię ostrości, pomimo niezmienionej siły soczewki i czynności ciała rzęskowego. Powoduje to wytworzenie tzw. zjawiska Widzenie do bliży polepsza się dzięki zwężeniu źrenicy i jednoczesnej percepcji przez siatkówkę obrazów powstających dla różnych ognisk. Zakłada symetryczny udział obojga oczu w widzeniu do dali i do bliży. Metoda PresbyMAX zapewnia 35 % widzenia z bliży (+1,75 do +3,00 dodatkowych dioptrii), 15% widzenia z pośrednich odległości oraz 45% widzenia w dal. Efekt zabiegu zależy od aktualnej szerokości źrenicy i ulega pogorszeniu wraz z jej Zalety tej metody to: zapewnienie ostrości wzroku na wszystkich dystansach dla obu oczu, zwiększenie głębi ostrości i minimalizacja utraty kontrastu. Laser AMARIS niweluje korekcję do dali i bliży podczas jednej ekspozycji lasera, bez żadnych przerw. Do zalet PresbyMAX należy zaliczyć: maksymalne skrócenie czasu zabiegu (zabieg jest nieinwazyjny, trwa kilka minut), szybki powrót widzenia z bliskiej odległości, wysoką jakość widzenia z różnych odległości, możliwość jednoczesnej korekcji wad wzroku oraz wysoki procent satysfakcji pacjentów. Metodę tą można zastosować przy wykorzystaniu każdego modelu leczenia, tzn. PRK, TransPRK czy zabiegu PresbyMAX pacjent odczuwa zmienne widzenie. Początkowo widzenie do bliży jest bardzo dobre, do dali osłabione. Widzenie do bliży ulega stabilizacji do około 3 miesięcy, natomiast do dali stabilizacja może trwać nawet do 6 miesięcy. Zakończenie Nie istnieje złoty standard techniki operacyjnej likwidujący prezbiopię. U pacjentów bez zaćmy coraz częściej stosowana jest laserowa korekcja powodująca zwiększenie głębi ostrości w połączeniu z niewielką monowizją (Presbyond, PresbyMAX). Przy wyborze metody należy zwrócić szczególną uwagę nie tylko na parametry fizyczne oka, ale również na oczekiwania pacjenta, najlepiej starając się przeprowadzić symulację oczekiwanych wyników refrakcyjnych przed zabiegiem operacyjnym. Piśmiennictwo: 1. Katz JA, Karpecki PM, Dorca A, et al. Presbyopia – A review of current treatment options and emerging therapies. Clin Ophthalmol. 2021;15. doi: 2. Smorawski M, Wierzbowska J. Laser modalities to treat presbyopia. OphthaTherapy Ther Ophthalmol. 2016;3(4). doi: 3. Shetty R, Brar S, Sharma M, Dadachanji Z, Lalgudi VG. PresbyLASIK: A review of PresbyMAX, Supracor, and laser blended vision: Principles, planning, and outcomes. Indian J Ophthalmol. 2020;68(12):2723-2731. doi: 4. Wierzbowska J. Kompendium Nowoczesnych Metod Korekcji Wad Wzroku. Medical Education; 2020.